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列位消息界的伴侣们:

按照省市对于冲击讹诈骗保专项步履的使命请求,在县委县当局的顽强带领下,县医疗保证局将峻厉冲击讹诈骗保作为我县医疗保证使命中的一项首要政治使命,落实主体义务,明白重点使命,接纳有用方法,获得了杰出成果,现就有关环境传递以下:

一、首要成果

(一)成就卓越,追回了千余万基金。2019展开专项步履以来,累计追回讹诈骗保医保基金总计2019.63余万元(此中2019年追回860万)。

(二)成果较着,构成了震慑力感化。专项步履时代,县医保局共查抄定点医药机构450余次,约谈、期限整改45家,停息定点医保报销1家,传递了查处成果,并体例了典范案例停止宣扬教导,构成了强无力的震慑感化。

(三)影响普遍,引发了全社会存眷。专项步履时代,县医保局当真构造展开冲击讹诈骗保 保护基金宁静系列宣扬勾当,经由进程播送、电视、展板、电子显现屏、集会、自媒体等多种情势展开平面式传布;并建造了150个告发箱、发布了告发德律风,指导参保职员加强冲击讹诈骗保法令律例认识,在全县高低营建了全社会存眷的稠密空气。

二、首要做法

(一)对峙连系发力,展开全方位支配。为确保专项步履获得预期成果,咱们对峙连系发力、细化步履、凸起重点、周到支配。一是成立了多局部构成的专项步履带领小组。由县医保局牵头调集,县卫健委、县公安局、县市场羁系局、县人保财险公司等局部为成员,详细担任专项步履带领与构造调和。带领小组办公室设在县医保局,承当专项步履平常使命,并抽调职员构成了专项步履查抄组。二是拟定了内容详确的使命实行计划。在当真深切进修省市实行计划的根本上,连系我县现实拟定了《金寨县冲击讹诈欺骗医疗保证基金专项步履实行计划》,明白了专项步履的使命方针、使命职责、步履内容、步履步骤、使命请求。三是有针对性的拔取了重点题目集合冲破。针对我县现实环境,我局实行了集合攻坚月步履、转头看步履,随机抽查、重点核对,并以冲击讹诈骗保步履中发明的凸起题目为冲破口,综合应用自动自查、连系稽察、和谈处置、行政惩罚等多重手腕,确保实行全方位冲击。

(二)勇于顶真碰硬,做到地毯式排查。专项步履以来,针对定点医疗机构、下层卫生室(站)、外埠医疗机构、出格人群等实行精准排查。针对县内定点医药机构:请求县内120家定点医药机构以题目为导向,对比自查内容,做好横向到边,纵向究竟,成立题目台账,对峙立行立改,共自查违规上缴金额10.1万元针对下层卫生室(站):对全县252家村卫生室(站)及社区卫生办事站展开实地稽察,查出违规用度6.15万,同时按照5倍核减医保基金30.75万,算计36.9万元针对县外定点医疗机构:从县国民病院、县西医病院抽调专家构成考核小组,对六安市二院、六健康运病院等4家医疗机构展开实地稽察,查出违规用度13.01万元,同时核减医保基金54.36万元,算计67.37万元。针对定点药店:对定点批发药店药品刷卡展开考核,扣除违规基金6.56万元。针对出格群体:重点是针对特困赡养职员、建档立卡贫苦生齿住院及大额住院用度停止专项考核,并拜托人保财险安徽省份公司医疗考核专家组,对县内2家定点医疗机构及我县参保职员在六安市3家市直定点医疗机构2018年住院的472份住院病案停止了医疗用度集合专项考核,考核违规用度110.48万元,20186月份之前住院的按照3核减医保基金,对6月份及今后住院的按照5核减医保基金,算计582.95万元针对医共体牵头病院:拜托第三方机构经由进程大数据筛查的体例对县病院及县中病院201891-2019831日住院数据展开专线稽察,追缴惩罚违规基金1115.63万元。

(三)组建专业团队,健全长效化机制。一是强化内控专业气力。为做好医共体医保资金包干考核结算使命,进一步完美医保营业考核内节轨制,县医保局从两家医共体牵头单元抽调了营业考核职员,从医保中间抽调考核职员配合组建县医共体医保考核办公室,担任全县医共体医保营业考核使命,确保医共体包干资金操纵标准、宁静、高效,20195月以来网上立即结算考核扣款200.48万元二是强化医保考核专家气力。为增进医疗保险基金公道操纵,进步医疗办事诊疗进程医保稽察考核的专业程度,在县域内拔取本质过硬、专业手艺高深的医药职员、管帐师及状师组建医疗保险稽察考核专家库打造医保考核专业化步队,晋升考核营业程度;三是强化轨制管控力度。拟定了《金寨县医疗保险考核办理方法》,明白考核工具、体例、法式等,成立健全医保考核使命长效机制。

 

三、存在题目

(一)三多一少依然比拟凸起。跟着全民医保轨制不时推动,笼盖面慢慢扩展,参保人数逐年增添,为知足泛博参保人就诊购药的需要,定点医疗机构、定点批发药店的数目不时增添,规模不时扩大,民营本钱也大批进入医疗保险办事市场。参保住民人数多、定点医疗机构多、医保基金收入多、医保专业考核职员少的三多一少抵触凸起。出格是下层医保专职考核职员缺少,羁系气力软弱的题目日益凸显,没法知足医保基金羁系的新请求。

(二)羁系体例依然比拟传统掉队。今朝我县依然接纳传统的野生考核情势,该体例存在以下弊病:一是周全掌控难。医疗步履是专业手艺特色很是较着的行业,在医治上医患信息处于错误称的位置,紧靠几小我的使命气力,很难对参保职员在天下各地住院的医疗机构诊疗步履做出精确界定。二是精确界定难。判定大夫的医疗办事步履是不是标准、公道绝非易事,出格是大夫的公道查抄、公道用药、公道医治因缺少定量标准更是难以掌握。有些违规步履比拟隐藏,乃至会呈现医患同谋通同的景象,因为违规步履比拟隐藏,违规情势和手腕日益多样化,形成了查询拜访取证的坚苦。三是周全笼盖难。下层医保考核职员难以对省市二级、三级病院的医治、查抄、用药的公道性合规性全笼盖考核、考核。

(三)手工报销核对难度依然较大。手工报销即非联网报销存在以下痛点难点:省外局部病院不接管德律风核对(如301307病院),因此大额发票真伪核对难度大;局部地域(如姑苏、嘉兴)病院推行电子发票的操纵,打印的电子单据没法核实真伪,并且能够反复打印和复印。

四、下步使命筹算

下一步,县医保局将按照省市专项步履的支配支配,按照县委县当局的决议计划请求,进一步强化宣扬、进一步强化核对、进一步立异体例,攻坚克难、动真碰硬,当好全县医保基金合规操纵的监视员考核员

(一)进一步加大政策律例宣扬。充实操纵各类宣扬载体,深切宣扬解读冲击讹诈骗保各项政策律例及典范案例,掀起学法用法飞腾,成立监视法律权势巨子,出力营建全社会配合到场冲击讹诈骗保 保护基金宁静的稠密空气,实在保护泛博参保职员正当权利。

(二)持续展开全县冲击讹诈骗保专项管理使命。在全县规模内展开以定点医疗机谈判慎密型县域医共体牵头单元基金公用账户(以下简称“两机构一账户”)的专项管理使命,首要查处定点医疗机构201811-2020531日时代超标准免费、反复免费、分化免费、串换名目免费;虚增医疗办事、捏造医疗文书单据;超医保付出规模(限制)结算;挂床住院、引诱住院、不公道住院、不公道诊疗、医共体牵头单元侵犯调用医保基金等违规违纪守法步履,以零容忍的立场果断冲击医保范畴讹诈骗保步履,

(三)进一步扶植智能羁系系统。主动推动医保智能监控信息系统扶植,加速成立一套事先防备、事中节制、过后考核的医疗办事全进程监控系统。经由进程构建同一的疾病代码库、医疗办事药品库、医用资料库、办事名目联系关系库等信息库,成立健全医疗办事监控专业常识库系统。经由进程对诊疗信息、医嘱信息、结算信息的收罗和传递,完成对医疗办事进程的全程监控,强化限用药品、限用资料和限用名目的处置和阐发。从泉源把控三公道一标准(即公道查抄、公道医治、公道用药、免费标准)。

 

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